Tipus de dialitzadors i selecció clínica: una guia completa

Introducció

En el tractament de la malaltia renal terminal (ERT) i la lesió renal aguda (IRA), eldialitzador—sovint anomenat «ronyó artificial»— és el nuclidispositiu mèdicque elimina toxines i l'excés de líquid de la sang. Té un impacte directe en l'eficiència del tractament, els resultats dels pacients i la qualitat de vida. Per als professionals sanitaris, seleccionar el dializador adequat és un equilibri entre els objectius clínics, la seguretat del pacient i el cost. Per als pacients i les famílies, comprendre les diferències entre els tipus de dializador els ajuda a participar en la presa de decisions compartida.

Aquest article analitza les principals categories de dialitzadors, les seves característiques tècniques i les estratègies pràctiques de selecció basades en directrius modernes com ara KDIGO.

Classificació bàsica dels dialitzadors

Els dialitzadors d'hemodiàlisi moderns es poden classificar segons quatre dimensions principals: material de la membrana, disseny estructural, característiques funcionals i consideracions específiques del pacient.

1. Per material de membrana: natural vs. sintètic

Membranes (naturals) a base de cel·lulosa
Tradicionalment fetes de derivats de cel·lulosa com el cuprofan o l'acetat de cel·lulosa, aquestes membranes són de baix cost i àmpliament disponibles. Tanmateix, tenen una biocompatibilitat limitada, poden desencadenar l'activació del complement i poden causar febre o hipotensió durant la diàlisi.

Membranes sintètiques (d'alt rendiment)
Compostes per polímers d'alta qualitat com la polisulfona (PSu), el poliacrilonitril (PAN) o el polimetilmetacrilat (PMMA). Aquestes membranes ofereixen una mida de porus controlada, una major eliminació de molècules mitjanes i una biocompatibilitat superior, reduint la inflamació i millorant la tolerància del pacient.

2. Per disseny estructural: fibra buida vs. placa plana

Dialitzadors de fibra buida(≥90% de l'ús clínic)
Contenen milers de fibres capil·lars fines amb una gran superfície (1,3–2,5 m²) i un baix volum d'encebament (<100 mL). Proporcionen una eliminació d'alta eficiència alhora que mantenen una dinàmica estable del flux sanguini.

Dialitzadors de placa plana
Actualment, rarament s'utilitzen, i tenen àrees de membrana més petites (0,8–1,2 m²) i volums d'encebament més elevats. Estan reservats per a procediments especials com ara l'intercanvi combinat de plasma i la diàlisi.

3. Per característiques funcionals: flux baix vs. flux alt vs. optimitzat per HDF

Dialitzadors de baix flux (LFHD)
Coeficient d'ultrafiltració (Kuf) <15 mL/(h·mmHg). Principalment eliminen soluts petits (urea, creatinina) per difusió. Econòmic, però amb una eliminació limitada de molècules mitjanes (β2-microglobulina <30%).

Dialitzadors d'alt flux (HFHD)
Kuf ≥15 mL/(h·mmHg). Permet l'eliminació convectiva de molècules més grans, reduint complicacions com l'amiloïdosi relacionada amb la diàlisi i millorant els resultats cardiovasculars.

Dialitzadors específics per a hemodiafiltració (HDF)
Dissenyat per a l'eliminació màxima de toxines de molècules mitjanes i unides a proteïnes, sovint combinant membranes sintètiques d'alta permeabilitat amb capes d'adsorció (per exemple, recobriments de carbó activat).

4. Per perfil de pacient: adult, pediàtric, cures intensives

Models estàndard per a adults: membranes d'1,3–2,0 m² per a la majoria de pacients adults.

Models pediàtrics: membranes de 0,5–1,0 m² amb baix volum d'encebament (<50 mL) per evitar la inestabilitat hemodinàmica.

Models de cures intensives: recobriments anticoagulants i volum d'encebament molt baix (<80 mL) per a la teràpia de reemplaçament renal continu (CRRT) en pacients de la UCI.

Immersió profunda en els principals tipus de dialitzadors

Membranes de cel·lulosa natural

Característiques: Assequible, ben establert, però menys biocompatible; major risc de reaccions inflamatòries.

Ús clínic: Apte per a suport a curt termini o en entorns on el cost és la principal preocupació.

Membranes sintètiques d'alt rendiment

Polisulfona (PSu): Un material típic per a dialisi d'alt flux, àmpliament utilitzat tant en hemodiàlisi d'alt flux com en HDF.

Poliacrilonitril (PAN): Destacat per la forta adsorció de toxines unides a proteïnes; útil en pacients amb hiperuricèmia.

Polimetacrilat de metil (PMMA): eliminació equilibrada de soluts en totes les mides moleculars, sovint utilitzat en la malaltia renal diabètica o els trastorns minerals ossis.

Ajust de la selecció del dialitzador als escenaris clínics

Escenari 1: Hemodiàlisi de manteniment en la malaltia renal terminal

Recomanat: dialitzador sintètic d'alt flux (per exemple, PSu).

Justificació: Els estudis a llarg termini i les directrius de KDIGO donen suport a les membranes d'alt flux per obtenir millors resultats cardiovasculars i metabòlics.

Escenari 2: Suport per a lesions renals agudes (IRA)

Recomanat: cel·lulosa de baix flux o dialitzador sintètic econòmic.

Justificació: La teràpia a curt termini se centra en la depuració de petits soluts i el balanç de fluids; la clau és l'eficiència en termes de costos.

Excepció: en sèpsia o AKI inflamatòria, considereu l'ús de dialitzadors d'alt flux per a l'eliminació de citocines.

Escenari 3: Hemodiàlisi domiciliària (HHD)

Recomanat: Dializador de fibra buida de petita superfície amb encebament automatitzat.

Justificació: Configuració simplificada, menors requisits de volum de sang i millor seguretat per a entorns d'autocura.

Escenari 4: Hemodiàlisi pediàtrica

Recomanat: dialitzadors sintètics biocompatibles i de baix volum personalitzats (per exemple, PMMA).

Justificació: Minimitzar l'estrès inflamatori i mantenir l'estabilitat hemodinàmica durant el creixement.

Escenari 5: Pacients de la UCI en estat crític (CRRT)

Recomanat: dialitzadors sintètics de baix volum i recoberts d'anticoagulant, dissenyats per a teràpia contínua.

Justificació: Redueix el risc de sagnat mentre manté una eliminació efectiva en pacients inestables.

Tendències futures en la tecnologia de diàlisi

Biocompatibilitat millorada: membranes lliures d'endotoxines i recobriments endotelials bioinspirats per reduir la inflamació i els riscos de coagulació.

Dialitzadors intel·ligents: monitorització de la clearance en línia integrada i control d'anticoagulació basat en algoritmes per a l'optimització de la teràpia en temps real.

Ronyons artificials portàtils: Membranes flexibles de fibra buida que permeten una diàlisi portàtil de 24 hores per a la mobilitat del pacient.

Materials ecològics: Desenvolupament de membranes biodegradables (per exemple, àcid polilàctic) per reduir els residus mèdics.

Conclusió

L'elecció d'un dializador d'hemodiàlisi no és només una decisió tècnica, sinó una integració de l'estat del pacient, els objectius del tractament i les consideracions econòmiques. Els pacients amb malaltia renal terminal (IRC) es beneficien més dels dializadors d'alt flux per minimitzar les complicacions a llarg termini. Els pacients amb IRA poden prioritzar el cost i la simplicitat. Els nens i els pacients de cures intensives necessiten dispositius acuradament adaptats. A mesura que avanci la innovació, els dializadors del futur seran més intel·ligents, més segurs i més propers a la funció renal natural, millorant tant la supervivència com la qualitat de vida.